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改變病情藥（慢作用藥） 2004-5-23 14:26:41 身體無憂[] 這一類藥以對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)而言，過去通稱為改變病情藥（disease modifying antirheumatic drug,DMARD）。這組藥究竟能否改變病情，尚存在爭議。這組藥效果取決于很多因素，如開始治療的早晚，用藥的劑量和時(shí)間，病人的不同亞型（遺傳型別、預(yù)后指標(biāo)、嚴(yán)重程度……的不同），個(gè)體的耐受性（含藥物的副作用）……等。這組藥不同于NSAID，都作用于結(jié)締組織病的某個(gè)或某些免疫病理環(huán)節(jié)，因之它們都不是單純對癥的，而可能對改變（減慢或減弱）疾病的進(jìn)程有一定有益的影響，故稱之為DMARD亦無不可。至于說按世界衛(wèi)生組織及國際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)盟提出的命名，這組藥當(dāng)然屬于改變癥狀的抗風(fēng)濕藥 （Sympto modifying ant。rheumatic drug），而哪一個(gè)藥真正屬于控制疾病抗風(fēng)濕治療的藥（disease controlling ant。rheumatic theraPy）只有待來日按所提出的要求進(jìn)行研究才能加以評定了。 過去有把這組藥稱為緩解性藥，似評價(jià)過高。事實(shí)上，如 Wolfe所報(bào)告的 3年觀察結(jié)果，只1.8％患者維持3年緩解，這個(gè)名稱顯然不妥。 過去把NSAID稱為一線藥，本組藥稱為一線藥，這個(gè)稱謂也不盡妥。這取決于治療的對象，以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎而言，一俟診斷確定，本組藥應(yīng)當(dāng)立即使用，單一或聯(lián)合應(yīng)用則取決于患者具體情況。就此意義而言，又可稱為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一線藥了。 這組藥又稱為慢作用藥，無疑是恰當(dāng)?shù)�，因本組藥都不是服用后立即生效，一般少則二三個(gè)月，多則需半年才見生效。 這組藥應(yīng)用的一般原則可如下：①為取得良好效果，只要有指征宜盡量早用。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、狼瘡腎炎一俟診斷確立，即當(dāng)立刻使用。據(jù)美國 8個(gè)中心，2888例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者追隨20年資料分析，本組藥至少可減少朋％遠(yuǎn)期的致殘。②本組藥都具有一定毒性或副作用，已為人們所熟知，但美國 5個(gè)中心對 2 479例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥的統(tǒng)計(jì)，每個(gè)相同藥出現(xiàn)的"毒性譜"并不相同，這顯然和很多因素有關(guān)。比較共同的是口服金最多引起腹泄（399／1000人年），甲氨蝶吟為肝中毒及粘膜潰瘍（分別為 87／1000人年、41／1000人年），青霉胺可改變味覺，金及青霉胺最多引起皮疹。③對很多結(jié)締組織病而言，這些藥都需要長期使用，例如對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或需終身使用，對狼瘡腎炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、韋格納肉芽腫，即或臨床已獲緩解，仍宜繼續(xù)用藥至少二三年。④以上情況提示如何長期使用本組藥，是一種"藝術(shù)"或"技巧"，即取其利而避其弊。為此，定期的隨診監(jiān)護(hù)是必不可少的。另一方面在用藥方法上予以研究改善。美國倡導(dǎo)的環(huán)磷酰胺沖擊療法，由每一個(gè)月一次過渡至每二個(gè)月、三個(gè)月一次，認(rèn)為是對每日服藥的改進(jìn)。甲氨蝶呤由每周用藥過渡至連續(xù)用4周、停用2周的維持方案，用意相同。⑤本組藥中的任何一種藥不是對每一例患者都有效，總有一部分患者或因無效、或因副作用而停藥，在此情況下只能換另一本組內(nèi)的藥，或在原用藥基礎(chǔ)上加用另一組藥，亦即行聯(lián)合療法。③本組藥中最先選用哪一種，取決于患者病情的輕重，病期的早晚，過去用藥情況，當(dāng)?shù)厮幬锕��?yīng)情況，以及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力等�？傊�，醫(yī)生應(yīng)考慮"代價(jià)／受益比值（cost／benefitratio）"作出決定。代價(jià)中包括藥價(jià)、藥的毒性和副作用，及監(jiān)護(hù)毒副作用的費(fèi)用等。曾見一類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病期短，病情輕，而醫(yī)生給予激素十甲氨蝶呤十環(huán)磷酰胺十環(huán)孢素，似即不符合上述原則。