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蛛網(wǎng)膜下腔出血【概述】　　系由腦底或腦表部位血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形、高血壓腦動脈硬化、煙霧病等為常見病因。【診斷】　　一、病史及癥狀：　　常有情緒激動、過分用力等誘因，部分病人以往有頭痛發(fā)作史，多在活動中突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，少數(shù)有精神癥狀和癲癇發(fā)作、頭昏、眩暈、頸、背及下肢疼痛等。　　二、體檢發(fā)現(xiàn)：　　多無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，主要為腦膜刺激征。少數(shù)有某一肢體輕癱或感覺障礙，一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。眼檢查可見玻璃體下片狀出血，部分病例可見視乳頭水腫。偶見后組顱神經(jīng)及腦干癥狀等。極個別重型者可迅速進(jìn)入深昏迷，呈去大腦強(qiáng)直。腦血管畸形者，有時可在局部聞及血管雜音。　　三、輔助檢查：　　1.腰穿腦脊液壓力增高，呈均勻血性；　　2.顱腦ＣＴ示腦表蛛網(wǎng)膜下腔、腦池含血，靜脈注射增強(qiáng)劑部分可顯示出畸形血管，對有無腦內(nèi)血腫、血管痙攣和阻塞性腦積水可作出評價(jià)；　　3.腦血管造影可證實(shí)腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等，為手術(shù)治療提供依據(jù)。　　四、鑒別：　　應(yīng)與腦出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等可引起腦膜刺激征的情況作鑒別。【治療措施】　　一、絕對臥床休息至少4-6周,避免激動、過分用力咳嗽和排便,防止再出血。　　二、服用鎮(zhèn)靜止疼劑（安定5mg 3次/d、顱痛定60mg 3次/d）。用20%甘露醇,速尿等降低顱內(nèi)壓。　　三、大劑量止血劑6－氨基已酸8-12g,1次/d,連用7-10天后漸減量,療程3周(腎功能損害者慎用)。　　四、預(yù)防腦血管痙攣鈣離子拮抗劑尼莫通注射液100mg微量注射器緩慢推注,或尼莫地平片20mg 3次/d,口服21天。　　五、腰穿放出血性腦脊液，15-20ml/次,1次/3-4d。六、根據(jù)腦血管造影情況，行選擇性手術(shù)治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)該如何預(yù)防？　　一蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見的腦血管病之一常見的病因是顱內(nèi)動脈瘤破裂和血管畸形一旦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)及時在當(dāng)?shù)赜袟l件的醫(yī)院進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)送醫(yī)院搶救治療轉(zhuǎn)送病人時需注意以下幾點(diǎn)： 1.盡量讓病人保持頭高側(cè)側(cè)臥位避免舌根后墜阻礙通氣;　　2.及時清理患者口中的嘔吐物以免誤吸入氣道; 3.盡量避免長途轉(zhuǎn)送選就近有條件的醫(yī)療單位治療;4.轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)給予脫水降壓等治療;5.運(yùn)送過程中盡量避免震動;6.轉(zhuǎn)送病人時應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送并隨時觀察病情變化;7.有隨時進(jìn)行搶救的基本設(shè)施　　二不論是手術(shù)治療或是內(nèi)科治療后一定要預(yù)防再出血的發(fā)生主要措施是避免重體力勞動情緒激動控制血壓另外對可引起出血其他高危因素如糖尿病心臟病肥胖高血脂吸煙過度飲酒等疾病和不良生活習(xí)慣應(yīng)及時治療養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣適當(dāng)調(diào)整和控制飲食保持積極愉快樂觀的生活態(tài)度對預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生都有一定的價(jià)值治療 1 絕對臥床休息至少四周治療基本同腦出血 2 為預(yù)防可能出現(xiàn)的遲發(fā)性血管痙攣可用尼莫地平30mg 3/d口服或其它鈣通道阻滯劑頭痛難忍藥物療效不佳又無局限性神經(jīng)體征者可行腰穿一次緩慢放出腰脊液8～15ml 必要時重復(fù)一次 3 經(jīng)CT掃描或腦血管造影證實(shí)為血腫或腫瘤者及時作血腫或腫瘤摘除術(shù);如為血管畸形或動脈瘤者可直接切除或行夾閉手術(shù) 或通過導(dǎo)管向畸形血管注射硬化劑或栓塞物 4 腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預(yù)后取決于其病因病情血壓情況年齡及神經(jīng)系統(tǒng)體征動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較差腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血常較易于恢復(fù) 原因不明者預(yù)后較好復(fù)發(fā)機(jī)會較少年老體弱者意識障礙進(jìn)行性加重血壓增高和顱內(nèi)壓明顯增高或偏癱失語抽搐者預(yù)后均較差與腦出血區(qū)別腦出血中老年人多見常見病因多為高血壓腦動脈硬化顱腦外傷;蛛網(wǎng)膜下腔出血青壯年多見常見病因多為先天性動脈瘤動靜脈畸形血液病前者CT表現(xiàn)可見塊狀高密度影周圍可有水腫后者通常無塊狀高密度影前者腦血管造影可見血管受壓移位小血管可見出血破壞或受壓不顯影后者腦血管造影可見動脈瘤動靜脈畸形等前者死亡率高后者再出血死亡率高腦血管造影腦血管造影是將含碘的造影劑注人頸動脈或推動脈，使相應(yīng)的血管系統(tǒng)顯影，用以診斷顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)或血管病變的一種方法。近年來，隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)生了一種電子計(jì)算機(jī)與常規(guī)血管造影相結(jié)合的新影像診斷技術(shù)，即數(shù)字減影血管造影(DSA)。其主要原理是將X線透過人體后被衰減的信息用影像增強(qiáng)器接收，再用高分辨力的攝像機(jī)對增強(qiáng)后的圖像進(jìn)行掃描；掃描本身能把整個圖像按一定的矩陣分成許多小方塊(即像索)，經(jīng)過模-數(shù)轉(zhuǎn)換器將每個像素的信息轉(zhuǎn)換成不同值的數(shù)字，貯存于電子計(jì)算機(jī)中。緊接著攝取造影圖像，影像再按上述方法處理。然后計(jì)算機(jī)把前后兩次造影獲得的數(shù)字信息相減，即得出一系列相應(yīng)圖像的減影數(shù)值；再經(jīng)數(shù)-摸轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)換成不同的模擬輝度，在陰極射線管上構(gòu)成減影圖像。前后只需10余秒鐘，即可觀察減影圖像。蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中約有75%—80%是由于動脈瘤破裂出血造成的。根據(jù)權(quán)威科學(xué)統(tǒng)計(jì)，腦血管疾病中蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，第一次發(fā)病經(jīng)內(nèi)科保守治療后，發(fā)生再次出血者的死亡率高達(dá)80%以上。因此，顱內(nèi)動脈瘤和腦動靜脈畸形被稱為“人體內(nèi)不定時的炸彈”。那么患了“蛛網(wǎng)膜下腔出血”后該怎么辦呢？ 1、當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀時，應(yīng)該立即到正規(guī)的、有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的大型醫(yī)院神經(jīng)外科就診。 2、條件允許時立即行全腦血管造影術(shù)及相關(guān)檢查，積極查明出血原因。自20世紀(jì)30年代末至今在國際上確診顱內(nèi)動脈瘤最有意義的檢查就是全腦血管造影術(shù)，其診斷陽性率高，微創(chuàng)傷，而且可以顯示微細(xì)的血管結(jié)構(gòu)。患者一旦被確診為“顱內(nèi)動脈瘤”后，可以進(jìn)行介入手術(shù)。適應(yīng)癥：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血，需尋找出血原因者；2.顱內(nèi)血管性病變；3.顱內(nèi)占位病變，需瞭解病變的供血來源、血供豐富程度及病變與重要血管之間的關(guān)系者；4.瞭解某些顱外病變的供血情況，如頸動脈體瘤、頭皮血管瘤等。手術(shù)效果：目前腦血管造影術(shù)是一個重要的檢查方法，在腦血管疾病和某些顱內(nèi)腫瘤的診斷和術(shù)前評價(jià)中有不可替代的作用。在臨床上，需根據(jù)患者的情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒ǎ缰刖W(wǎng)膜下腔出血者，應(yīng)選擇經(jīng)股動脈插管全腦血管造影。如為幕上一側(cè)的腫瘤可選擇單側(cè)頸動脈造影或椎動脈造影；如為顱后窩病變或疑為椎基底動脈病變應(yīng)選擇椎動脈造影。必要時還需作交叉回圈試驗(yàn)。腦血管造影中發(fā)生危險(xiǎn)和并發(fā)癥的機(jī)率是很低的。禁忌癥：1.碘過敏者；2.有嚴(yán)重出血傾向者；3.有明顯動脈硬化及嚴(yán)重高血壓者；4.有嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾患者；5.穿刺處皮膚或軟組織感染者。麻醉方法：小兒或不配合者可用局麻加基礎(chǔ)麻醉。麻醉禁忌安全有效。臨床上腦血管造影主要適用于懷疑腦血管病變，如動脈瘤、動靜脈畸形、血管狹窄、腦梗塞等，還包括顱內(nèi)占位性病變的某些檢查和治療。不是所有病人都可做腦血管造影，對碘過敏，嚴(yán)重心、肺、腎功能損害者，嚴(yán)重出血傾向者，及嚴(yán)重高血壓者為禁忌。腦血管造影操作簡單，是用針在大腿根部穿一個小孔，然后從股動脈插入一根導(dǎo)管，經(jīng)腹、胸、頸部等大血管，將碘造影劑注入腦動脈，使血管顯影，然后快速連續(xù)攝片，再根據(jù)血管顯影的形態(tài)和部位來診斷腦血管病。整個操作過程可在局麻下完成，操作時間短。腦血管造影雖然簡單，但也是一次“手術(shù)”，有時會發(fā)生某些意外情況，風(fēng)險(xiǎn)小于1%，只要有經(jīng)驗(yàn)的臨床工作醫(yī)生嚴(yán)格掌握腦血管造影的適應(yīng)證和禁忌證，一般可以避免。所以，建議你媽媽做一個腦血管造影查明以便積極治療，因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血，最大的可能是動脈瘤破裂出血，這是中風(fēng)的一個種類，非常危險(xiǎn)。血管內(nèi)栓塞治療目的總結(jié)使用電解可脫性彈簧圈（GDC）栓塞顱內(nèi)動脈瘤軟液體外加壓的應(yīng)用及GDC操作要點(diǎn)。方法對24 顱內(nèi)動脈瘤使用GDC栓塞治療。結(jié)果本組22例，24個動脈瘤，1例術(shù)中動脈瘤破裂，經(jīng)搶救無效死亡；1例因血管痙攣出現(xiàn)大面積顳葉腦梗死，經(jīng)大量抗凝劑治療，半年后恢復(fù)部分功能，生活自理。并發(fā)腦血管痙攣13例，其中大腦中動脈8例，大腦前動脈5例，大�。�3.5～11）mm×8mm，平均（8.3±2.1）mm。結(jié)論 GDC栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤是安全、可靠、能有效降低死亡率的治療方法；合理應(yīng)用多軸位攝影及熟練的GDC操作可提高診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性。【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動脈瘤；栓塞，治療性；放射學(xué)，介入性腦動脈瘤栓塞在基層開展很少，我院2004年6月～2005年10月開展介入治療以來已完成腦血管造影83例，腦動脈栓塞22例（共24個動脈瘤）。筆者現(xiàn)回顧總結(jié)如下，供同仁借鑒。 1 資料與方法 1.1 一般資料本組 22例，男14例，女8例，年齡32～67歲，平均46歲，均因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院治療。臨床癥狀：頭痛，嘔吐，意識障礙、恍惚，昏迷，肌力不同程度減低，Hunt-Hess分級Ⅰ級16例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例，Ⅳ級2例。 1.2 造影設(shè)備及方法采用美國GE 9800 C型血管造影機(jī)，日本AUTO JINGECTOR120S型高壓注射器，應(yīng)用歐乃派克，總量7ml，流率6ml/s，采集速度12幀/s，圖像矩陣1024×1024。分別攝取動態(tài)錄像正側(cè)位、正反湯氏位，必要時攝左右斜位，根據(jù)瘤體顯示情況而定。 1.3 影像學(xué)資料本組22例，患者栓塞術(shù)前均行全腦血管DSA檢查，動脈瘤位置：前交通動脈14個，后交通動脈3個，大腦中動脈4個，大腦前動脈3個。動脈瘤大�。�3.5～11）mm×8mm,平均（8.3±2.1）mm。 1.4 治療方法本組均采用GDC栓塞治療，治療時間：急性期栓塞18例，擇期治療4例。術(shù)前采用安定鎮(zhèn)靜6例，全麻16例。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈引入0.35導(dǎo)絲6F導(dǎo)管，定位于患側(cè)頸內(nèi)動脈或椎動脈，常規(guī)行正側(cè)位DSA血管造影或根據(jù)動脈瘤所在位置不同行湯氏位和（或）左、右斜位。使動脈瘤顯示在最佳位置，并精確測量動脈瘤的大小，擬定栓塞方案（彈簧圈的大小、數(shù)量）。選擇E-4-5-T18-CC Atlas 3-D Coil,E-3-6-T10 Helix Standard,E-2-3-T10-SO Helix Soft （LOT公司），微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將微導(dǎo)管頭端導(dǎo)入瘤腔內(nèi)，使頭端置于瘤腔自然屈曲，再用電離系統(tǒng)電離使彈簧圈置于瘤腔內(nèi)，直至復(fù)查造影顯示動脈瘤完全閉塞，使用GDC數(shù)2～6個不等，在治療過程中導(dǎo)引導(dǎo)管與微導(dǎo)管之間持續(xù)加壓（應(yīng)用微量泵）慢速滴注生理鹽水，我院用手法加壓（高出患者血壓40～50mmHg），術(shù)中行常規(guī)抗凝治療,1例患者因只用了局麻而出現(xiàn)腦血管痙攣在搶救中又因加壓不夠而造成回血，可能由于兩種因素出現(xiàn)了大腦中動脈供血區(qū)域的腦梗死，造影時腦血管仍然處在痙攣狀態(tài)（圖1）。筆者吸取教訓(xùn)全麻下插管效果很理想（圖2）。 1.5 隨訪方法及內(nèi)容電話隨訪，訪問時間3～15個月，平均9個月，內(nèi)容包括：（1）術(shù)前蛛網(wǎng)膜下腔出血造成的臨床癥狀有無好轉(zhuǎn)；（2）有無再次出現(xiàn)相似的臨床癥狀；（3）栓塞的彈簧圈位置如何。圖1 患者，女，46歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血，DSA腦血管造影診斷為前交通動脈瘤，大小5.6mm×5.9mm，行GDC栓塞治療圖2 患者，男，58歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血，DSA腦血管造影診斷為交叉池段大小11.0mm×8.0mm帶蒂的動脈瘤，行GDC栓塞治療效果很理想 2 結(jié)果本組22例24個動脈瘤，1例術(shù)后動脈瘤破裂再次行開顱術(shù)1天后，經(jīng)搶救無效死亡；圖1患者因血管痙攣出現(xiàn)大面積顳葉腦梗死，通過康復(fù)治療半年后恢復(fù)部分功能，生活自理。并發(fā)腦血管痙攣13例，其中大腦中動脈8例，大腦前動脈4例，死亡1例。對栓塞21例進(jìn)行隨訪，其中2例復(fù)查DSA腦血管造影，電話聯(lián)系19例。21例患者在隨訪期間未見再次出血，除1例輕度偏癱，其余患者臨床癥狀均已消失。3 討論顱內(nèi)動脈瘤破裂的自然死亡率及致殘率高達(dá)65%，早期（2天內(nèi)）處理動脈瘤，可減少動脈瘤再出血以及腦血管痙攣［1］，通過近幾年我院開展GDC，死亡率明顯降低，為36.5%。 3.1 GDC的特點(diǎn) 血管內(nèi)栓塞治療較神經(jīng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療程短，年齡段擴(kuò)展。GDC為一種可脫離式微小鋼圈，其頭端是極其柔軟的鉑金彈簧圈，在電解脫離前仍可退回換。治療原理是GDC物理填塞瘤腔，直接避免了血流對瘤壁的高壓沖擊；GDC可使血流在此緩慢形成渦流，有利于血栓形成；能電解離時形成的正電荷吸附帶負(fù)電荷的血細(xì)胞在彈簧圈周圍形成血栓，增加瘤腔閉塞效果。 3.2 GDC的適用范圍 GDC栓塞治療適合任何部位的各種囊性動脈瘤，瘤頸與體之比為71∶3，小動脈瘤（直徑為10mm以內(nèi)）＜1∶2。而對于較大的動脈瘤比值＜1∶3，應(yīng)放微小載瘤動脈內(nèi)支架，我院尚未開展。及時有效栓塞動脈瘤能夠防止動脈瘤再出血，并防止腦血管痙攣，降低死亡率及并發(fā)癥。即使動脈瘤部分栓塞也能降低動脈瘤內(nèi)壓。因此應(yīng)爭取早期及時治療。本組22例GDC栓塞治療，除1例死亡，1例大面積顳葉腦梗死外，均取得了滿意療效。 3.3 GDC的選擇及操作要點(diǎn) 選擇釋放合適大小的GDC是栓塞治療的關(guān)鍵。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：（1）第1枚GDC的選擇非常重要，其實(shí)除尺寸需比測量值大1mm，使其在瘤體內(nèi)形成的網(wǎng)籃能自然膨脹，占據(jù)整個瘤腔，為致密栓塞創(chuàng)造條件。（2）電離釋放GDC時，第1枚電離時間最短，一般為2min，其后時間明顯延長。筆者常用三通人工加壓，經(jīng)導(dǎo)引管與微導(dǎo)管之間推注生理鹽水，使局部電阻降低，可明顯縮短電離時間（注意：壓力應(yīng)高出患者自體血壓45～50mmHg，專人加壓。1例術(shù)中因血液返流加壓后而出現(xiàn)大面積腦梗死）。（3）由于GDC-18比GDC-10長，直徑粗，如條件許可盡量用GDC-18，不僅可達(dá)到致密栓塞，而且節(jié)省費(fèi)用，縮短手術(shù)時間。（4）最后1枚填入非常重要，寧少勿多，寧小勿大，試注對比劑，達(dá)到治療目的為止。（5）在栓塞中若感覺推送彈簧圈的阻力增大，要考慮到彈簧圈已突出動脈瘤外的可能。此時要快速中和肝素，降低血壓，減少對比劑用量，調(diào)整微導(dǎo)管后繼續(xù)填塞彈簧圈。再未電脫時切記不要回拉。（6）判斷栓塞的致密程度，透視結(jié)合送入最后1枚彈簧圈的手感阻力來決定。筆者通過DSA觀察動脈內(nèi)進(jìn)入造影劑的多少來判斷填塞程度，滿意后拔管。（7）對寬頸動脈瘤，用血管內(nèi)支架加GDC栓塞的方法，（外院）效果不理想，1例患者經(jīng)再開顱手術(shù)1天后死亡，開展尚少，有待進(jìn)一步探討。目前，GDC栓塞治療在縣市級醫(yī)院開展很少，筆者在這方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，曾有報(bào)道以GD結(jié)合血管內(nèi)支架治療寬頸和梭形動脈瘤［2］、球囊塑型的Rmodelling技術(shù)治療寬頸動脈瘤［3］�，F(xiàn)在新型材料的應(yīng)用、技術(shù)改進(jìn)使動脈瘤栓塞更加完善。筆者認(rèn)為該項(xiàng)目在不遠(yuǎn)的將來會在縣市級醫(yī)院普及開來，應(yīng)在腦血管造影的基礎(chǔ)上逐步開展GDC治療。