類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療方案有哪些?
2004-5-10 1526 身體無(wú)憂[]

　　RA的治療是當(dāng)前風(fēng)濕病學(xué)中的熱門(mén)話題之一。不同的治療模式各有千秋。由于RA因人、因時(shí)、因地、因種族和臨床表現(xiàn)不同，在治療中就需要具體情況具體分析，治療方案要個(gè)體化，若評(píng)判某種模式優(yōu)劣實(shí)非易事，也不科學(xué)，在此簡(jiǎn)單介紹幾種常見(jiàn)的治療模式：
　　(1)經(jīng)典金字塔模式：它是借用埃及金字塔的外形來(lái)比喻該模式的特點(diǎn)。它的根據(jù)是建立在兩個(gè)假設(shè)之上的：①塔頂?shù)乃幬锉人�底的藥物更有效，但毒副作用也更大。②RA不會(huì)出現(xiàn)殘廢。方法是以非甾體抗炎藥(NSAID)為首選藥物，如果不能控制病情或患者對(duì)藥物不能耐受，再用慢作用抗風(fēng)濕病藥(SAARD)，療效仍不佳時(shí)再升級(jí)用細(xì)胞毒性藥和糖皮質(zhì)激素。最后可試用正在試驗(yàn)的療法如淋巴結(jié)照射和生物制劑，在此過(guò)程中底層的基礎(chǔ)治療仍可繼續(xù)。但目前看來(lái)，這兩個(gè)假設(shè)是不符合實(shí)際情況的，甚至是錯(cuò)誤的。有很多研究提示，RA患者最初二年，當(dāng)通過(guò)金字塔全程治療后，93%的關(guān)節(jié)發(fā)生不可逆的損傷，并隨著時(shí)間的推移而加劇(損傷=炎癥×強(qiáng)度×?xí)r間)。該方案由于其用藥簡(jiǎn)單，有利于臨床觀察和減少藥物副作用方面頗受推崇，因此作為經(jīng)典治療方案沿用至今。但考慮到病人最根本的利益，臨床醫(yī)師需要解脫“金字塔”方案的束縛。
　　(2)倒“金字塔”模式：為了避免經(jīng)典“金字塔”模式的缺憾，有人采取積極的治療。以期在骨損傷前就遏制疾病的發(fā)展。將細(xì)胞毒性藥和糖皮質(zhì)激素作為“塔底”的第一層次首先采用，如效果不佳，再用慢作用抗風(fēng)濕病藥治療。該方案的特點(diǎn)是積極進(jìn)攻，但是由于部分RA 患者具有自愈的可能且細(xì)胞毒性藥的副作用又較大。權(quán)衡利弊后人們不能不問(wèn)：是否有必要如此積極呢?
　　(3)下臺(tái)階模式：主張用糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥作為第一臺(tái)階治療。在第一臺(tái)階治療一個(gè)月后，如關(guān)節(jié)炎癥沒(méi)有好轉(zhuǎn)，則開(kāi)始用慢作用抗風(fēng)濕病藥物治療，同時(shí)減少第一臺(tái)階所用之藥。在開(kāi)始第二臺(tái)階藥物的同時(shí)可以開(kāi)始第三、第四乃至更多臺(tái)階的藥物治療。在此模式中，糖皮質(zhì)激素僅作為“激素橋”，利用其明顯的緩解病情作用，控制滑膜炎來(lái)減輕患者癥狀與體征，使病人渡過(guò)“疼痛之河”，有利于體育療法來(lái)維持關(guān)節(jié)功能的暫時(shí)措施。該方案使患者可獲較長(zhǎng)時(shí)間的緩解，各種藥物的毒副作用無(wú)相加，病人易耐受。但對(duì)癥狀輕微者是否有必要聯(lián)合化療呢?
　　(4)分級(jí)療法：根據(jù)患者疼痛程度、晨僵時(shí)間、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、血沉和C�卜磻�(yīng)蛋白等指標(biāo)采用記分法計(jì)算病人的病情嚴(yán)重性和預(yù)后因素總積分，根據(jù)積分將病情嚴(yán)重性分為輕、中、重度三級(jí)。對(duì)輕度病人給予抗瘧藥和對(duì)癥治療即可，對(duì)中度病人在給抗瘧藥的基礎(chǔ)上加用一種其他慢作用抗風(fēng)濕病藥。對(duì)重度病人在輕度治療基礎(chǔ)上加2種慢作用抗風(fēng)濕病藥治療，同時(shí)可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法。這樣方能使病情與用藥匹配，以后每隔3～6個(gè)月根據(jù)病情的活動(dòng)性，以決定原方案升降與否。但有些病情判斷指標(biāo)并非客觀，假如積分不準(zhǔn)確，是否會(huì)造成假象而導(dǎo)致實(shí)質(zhì)上的不匹配呢?
　　(5)鋸齒形模式：當(dāng)患者被確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)，要盡早使用慢作用抗風(fēng)濕病藥治療，可使患者病情在1～2年內(nèi)有所改善。而每次應(yīng)答消失或耐藥形成，在病情略有加重之際即換用另一種慢作用抗風(fēng)濕病藥物，使病情再次緩解。如此反復(fù)，假如病情小有反復(fù)類似鋸齒狀，也不致形成波形向上的趨勢(shì)。該方案要求定期監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展情況，要設(shè)定一個(gè)病情加重的標(biāo)準(zhǔn)，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重，即改變治療藥物，進(jìn)入下一個(gè)鋸齒波。