X線(xiàn)檢查對(duì)診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有何價(jià)值?　
2004-5-10 1522 身體無(wú)憂(yōu)[]

　　在早期，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎缺乏特異性的具有診斷價(jià)值的X線(xiàn)特點(diǎn)。但是，如果把各種癥狀和體征、好發(fā)部位、實(shí)驗(yàn)室檢查和X線(xiàn)所見(jiàn)綜合到一起，則能夠作出相當(dāng)可靠的診斷。在晚期，如能見(jiàn)到具有本病特點(diǎn)的關(guān)節(jié)破壞和典型的畸形，譬如手指和腕關(guān)節(jié)的某些典型畸形，則能作出可靠的診斷。對(duì)本病的受累關(guān)節(jié)進(jìn)行X線(xiàn)照片檢查，不單單是為了確定診斷，還為本病分期、選擇治療方法和繼續(xù)觀察病變的進(jìn)展情況，提供一個(gè)客觀的比較可靠的指標(biāo)。
　　(1)一般的X線(xiàn)片所見(jiàn)：
　�、佘浗M織腫脹：受累關(guān)節(jié)的軟組織腫脹常因滑膜增殖肥厚和關(guān)節(jié)腔積液所引起，因而多見(jiàn)于關(guān)節(jié)炎的早期和中期。此種軟組織腫脹以關(guān)節(jié)為中心，向關(guān)節(jié)周?chē)鷶U(kuò)展，將透X線(xiàn)較多的脂肪層、肌肉或皮下組織向外推開(kāi)。只限于關(guān)節(jié)某一側(cè)的軟組織腫脹可能是皮下結(jié)節(jié)的影像。當(dāng)然，要仔細(xì)觀察軟組織的腫脹情況，X線(xiàn)照片的質(zhì)量是很重要的。在本病，軟組織鈣化一般是看不到的。
　�、诠琴|(zhì)疏松：本病所引起的骨質(zhì)疏松多系普遍性的，因本病的病程漫長(zhǎng)，受累關(guān)節(jié)較多。如病人臥床不起，不見(jiàn)或少見(jiàn)日光，營(yíng)養(yǎng)又很差，全身骨質(zhì)疏松可能達(dá)到很?chē)?yán)重的程度，以致疏松的骨骼呈炭畫(huà)樣(只見(jiàn)骨皮質(zhì)的輪廓而看不到骨小梁)。長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的病人，骨質(zhì)疏松往往更加嚴(yán)重，不但指骨和掌骨如炭畫(huà)樣、甚至可引起多數(shù)椎體的病理性壓縮性骨折。
　　③關(guān)節(jié)間隙改變：關(guān)節(jié)間隙狹窄很常見(jiàn)。在骨性關(guān)節(jié)病時(shí)，可能只引起關(guān)節(jié)間隙部分狹窄，而類(lèi)風(fēng)濕多引起關(guān)節(jié)間隙全部狹窄。產(chǎn)生關(guān)節(jié)間隙狹窄的原因是關(guān)節(jié)軟骨面的萎縮、變薄或破壞，而這種破壞常因軟骨面的血管翳的直接腐蝕和中性粒細(xì)胞所釋放的各種蛋白酶可以溶解軟骨基質(zhì)中的膠原纖維與透明質(zhì)酸等，使軟骨失去基質(zhì)中的支持物質(zhì)，以致軟骨萎縮、變薄，最后消失。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大并不常見(jiàn)，偶見(jiàn)于本病的早期關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液多者。
　�、芄琴|(zhì)的改變：除前述的骨質(zhì)疏松外，還可以看到其他的骨質(zhì)改變。軟骨面邊緣骨質(zhì)腐蝕和軟骨下骨質(zhì)中的囊性改變，這在中晚期病變中相當(dāng)常見(jiàn)，是類(lèi)風(fēng)濕肉芽腫(血管翳)腐蝕的結(jié)果；骨膜性新骨形成，這在年輕病人的手足小骨如掌骨、指骨、�。疲模粒唱９�、趾骨和橈尺骨遠(yuǎn)端常見(jiàn)到；關(guān)節(jié)破壞后骨端骨質(zhì)吸收，可見(jiàn)于手足小關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)等處。應(yīng)注意，末節(jié)指骨遠(yuǎn)端吸收是牛皮癬性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性硬化癥的特點(diǎn)，在本病見(jiàn)不到。骨受壓變形，可見(jiàn)于骨質(zhì)高度疏松的骨盆和椎體，前者可呈三角形，髖臼內(nèi)陷，后者可形成多數(shù)病理性壓縮骨折。
　�、蓐P(guān)節(jié)脫位和畸形：關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞和肌肉痙攣是造成關(guān)節(jié)脫位、半脫位和畸形的原因，譬如腕關(guān)節(jié)的下垂畸形，膝關(guān)節(jié)的屈曲攣縮畸形，掌指關(guān)節(jié)的尺偏畸形，手指的鵝頸畸形和扣眼畸形，前足的�。疲模粒氮Ｍ夥�和爪形趾畸形等。
　�、揸P(guān)節(jié)強(qiáng)直：關(guān)節(jié)軟骨面完全破壞消失后，關(guān)節(jié)即發(fā)生纖維性和骨性融合，使關(guān)節(jié)僵直，前者尚能見(jiàn)到一些不規(guī)則的關(guān)節(jié)間隙，后者則關(guān)節(jié)間隙完全消失，骨小梁通過(guò)。強(qiáng)直很少發(fā)生在功能位，而常發(fā)生在各種畸形的位置。
　　(2)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的X線(xiàn)分期：
　　參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的分期標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)將類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的X線(xiàn)表現(xiàn)分為四期。
　　早期(骨質(zhì)疏松期)：普遍性骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹。
　　中期(破壞期)：除早期所見(jiàn)外，還有骨端邊緣腐蝕，軟骨下囊性改變和關(guān)節(jié)間隙狹窄。
　　晚期(嚴(yán)重破壞期)：除上述所見(jiàn)外，還有關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、骨質(zhì)吸收、脫位和畸形。
　　末期(強(qiáng)直期)：關(guān)節(jié)已呈纖維性或骨性強(qiáng)直。
　　這一分期主要是根據(jù)X線(xiàn)上所顯示的關(guān)節(jié)破壞的程度而定的，而不是根據(jù)病程長(zhǎng)短。另外，在同一位病人中各個(gè)受累關(guān)節(jié)的病期也不盡相同，有的可能尚處于中期，有的可能已達(dá)到晚期或末期。
　　(3)不同關(guān)節(jié)的X線(xiàn)片所見(jiàn)：
　�、偈种戈P(guān)節(jié)炎：早期可見(jiàn)骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)軟組織呈梭形腫脹，腫脹常為對(duì)稱(chēng)性，且常發(fā)生在近側(cè)指間關(guān)節(jié)，較少見(jiàn)于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。偶見(jiàn)指骨骨膜反應(yīng)性新骨形成。稍晚時(shí)，可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變狹窄，骨端邊緣腐蝕或軟骨下骨質(zhì)中囊性改變。更晚時(shí)，可見(jiàn)關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，掌指關(guān)節(jié)脫位，屈曲畸形，尺偏畸形，手指扣眼畸形、鵝頸畸形等。在同一只手上，有時(shí)可見(jiàn)到各種不同程度、不同類(lèi)型的畸形組合。再晚些時(shí)，可看到關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，但比較少見(jiàn)。
　�、谕箨P(guān)節(jié)炎：早期可見(jiàn)諸腕骨骨質(zhì)疏松及軟組織腫脹，腫脹常首先見(jiàn)于腕關(guān)節(jié)背側(cè)和尺骨頭附近。稍晚，可見(jiàn)腕骨呈蟲(chóng)蛀樣腐蝕，各腕骨之間關(guān)節(jié)間隙狹窄，下尺橈關(guān)節(jié)間隙增寬，偶見(jiàn)尺骨下端骨膜反應(yīng)性新骨形成。更晚，可見(jiàn)腕關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步增加，尺骨頭向背側(cè)脫位，腕關(guān)節(jié)發(fā)生掌屈及尺偏畸形，最后常見(jiàn)腕關(guān)節(jié)諸骨呈骨性強(qiáng)直。
　　③肘關(guān)節(jié)炎：肘關(guān)節(jié)炎的X線(xiàn)特點(diǎn)較少。早期可見(jiàn)骨質(zhì)脫鈣疏松和軟組織腫脹。稍晚可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨端邊緣腐蝕。晚期可見(jiàn)鷹嘴切跡因骨質(zhì)破壞、吸收而擴(kuò)大，在肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及冠狀突可見(jiàn)骨質(zhì)增生。更晚，常見(jiàn)關(guān)節(jié)在屈肘位呈骨性強(qiáng)直。
　�、芗珀P(guān)節(jié)炎：早期可見(jiàn)普遍性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)積液多者可見(jiàn)軟組織腫脹。稍晚可見(jiàn)肱骨頭邊緣骨質(zhì)腐蝕。肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞以致產(chǎn)生脫位或強(qiáng)直的很少見(jiàn)。
　　⑤髖關(guān)節(jié)炎：髖關(guān)節(jié)受累常為雙側(cè)性。早期以骨質(zhì)疏松及軟組織腫脹為主。骨盆、髖臼、大轉(zhuǎn)子等處骨質(zhì)均疏松。患側(cè)閉孔變小。因關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜腫脹而將關(guān)節(jié)囊外脂肪層向外推擠而膨隆。稍晚可見(jiàn)股骨頭邊緣骨質(zhì)腐蝕及軟骨下骨質(zhì)中囊性改變和關(guān)節(jié)間隙狹窄。晚期可見(jiàn)骨質(zhì)增生性改變，主要在髖臼外緣和股骨頭外側(cè)緣。病程很長(zhǎng)或長(zhǎng)期用腎上腺皮質(zhì)激素的病人，因骨盆骨質(zhì)過(guò)于松軟而產(chǎn)生髖臼內(nèi)陷。股骨頭吸收或關(guān)節(jié)強(qiáng)直、脫位者極少見(jiàn)。
　　⑥膝關(guān)節(jié)炎：早期可見(jiàn)骨質(zhì)疏松及軟組織腫脹。側(cè)位X線(xiàn)片上，髕上囊位于股四頭肌腱的后方，髕骨的上方(正常的髕上囊在X線(xiàn)片上看不到，髕上囊腫脹或積液時(shí)才可看到長(zhǎng)圓形軟組織陰影)。髕下脂肪墊腫脹在側(cè)位片也清晰可見(jiàn)。稍晚，可見(jiàn)骨端邊緣腐蝕和軟骨下囊性改變及關(guān)節(jié)間隙變窄。晚期，關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，可產(chǎn)生膝內(nèi)翻、膝外翻和屈曲攣縮畸形。屈曲畸形嚴(yán)重者脛骨上端常向后半脫位。產(chǎn)生骨性強(qiáng)直的比較少見(jiàn)。
　　⑦踝關(guān)節(jié)炎：早期以骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹為主。軟組織腫脹在正位X線(xiàn)片上見(jiàn)于內(nèi)、外踝周?chē)�，在�?cè)位X線(xiàn)片上，前方可見(jiàn)踝關(guān)節(jié)囊外脂肪層向外膨隆，后方可見(jiàn)跟腱前方的三角形透亮區(qū)陰影受膨隆的踝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊擠壓而變窄。晚期可見(jiàn)關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞及足下垂畸形。關(guān)節(jié)強(qiáng)直較少見(jiàn)。
　�、嘧悴筷P(guān)節(jié)炎：足后部關(guān)節(jié)炎早期可見(jiàn)骨質(zhì)疏松及足背軟組織腫脹，稍晚可見(jiàn)距跟關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)間隙狹窄及邊緣腐蝕，跟距骨窗消失。骨性強(qiáng)直比較少見(jiàn)。前足關(guān)節(jié)炎早期可見(jiàn)足趾變粗，骨質(zhì)疏松，偶見(jiàn)趾骨骨膜新骨形成。稍晚可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，邊緣腐蝕。晚期則見(jiàn)�。疲模粒氮Ｍ夥�、扁平足和爪形趾畸形，骨性強(qiáng)直較少見(jiàn)。
　　以上為類(lèi)風(fēng)濕最常累及的關(guān)節(jié)X線(xiàn)表現(xiàn)，其實(shí)類(lèi)風(fēng)濕可累及所有的滑膜關(guān)節(jié)，在此不一一論述。